| ประเภทผู้ป่วย: * |
|
| ที่อยู่ขณะพักฟื้น: * |
|
| สถานที่ใกล้เคียง |
|
| เบอร์โทรศัพท์: |
|
| เบอร์โทรสำรอง |
|
| สรุปข้อมูลติดต่อเพิ่มเติม |
|
| HN: * |
|
| การวินิจฉัย: * |
|
| วันที่ Admit:* |
|
| วันที่ D/C:* |
|
| วันนัด: |
|
| เพศผู้ป่วย: * |
|
| อายุ: * |
|
| เลขประชาชน 13 หลัก: * |
|
| |
| สิทธิการรักษา: |
|
| วอร์ด-คลินิก-หน่วยที่ส่งคนไข้: * |
|
| การรักษา/การผ่าตัด/การคลอด/วันที่: |
|
| เพศเด็กแรกเกิด: |
|
| น้ำหนักเด็กแรกเกิด(กรัม): |
|
