ประเภทผู้ป่วย: * |
|
ที่อยู่ขณะพักฟื้น: * |
|
สถานที่ใกล้เคียง |
|
เบอร์โทรศัพท์: |
|
เบอร์โทรสำรอง |
|
สรุปข้อมูลติดต่อเพิ่มเติม |
|
HN: * |
|
การวินิจฉัย: * |
|
วันที่ Admit:* |
|
วันที่ D/C:* |
|
วันนัด: |
|
เพศผู้ป่วย: * |
|
อายุ: * |
|
เลขประชาชน 13 หลัก: * |
|
| |
สิทธิการรักษา: |
|
วอร์ด-คลินิก-หน่วยที่ส่งคนไข้: * |
|
การรักษา/การผ่าตัด/การคลอด/วันที่: |
|
เพศเด็กแรกเกิด: |
|
น้ำหนักเด็กแรกเกิด(กรัม): |
|